當(dāng)牙齒深度齲壞后，牙髓組織可能受到嚴(yán)重感染和損傷，這時(shí)通常需要根管治療。

　　雖然目前顯微鏡下的規(guī)范化根管治療，成功率高達(dá)95%左右，但它也有不足之處：拔除牙髓后的牙齒將失去活力，成為一顆失去“靈魂”的“死髓牙”，牙體硬組織脆性增加、本體感覺(jué)功能下降，從而降低了牙齒遠(yuǎn)期保存的幾率。

　　那么，除了根管治療以外，還有沒(méi)有其他給牙齒“續(xù)命”的方法呢？

　　還真的有！今天就來(lái)了解這項(xiàng)牙科治療新技術(shù)——活髓保存治療。

　　01什么是活髓保存治療？
一種保護(hù)天然牙齒的新選擇

　　牙內(nèi)部的神經(jīng)血管組織稱為牙髓，被堅(jiān)硬的牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)包裹。當(dāng)齲壞（蟲(chóng)牙）較深，達(dá)到牙髓時(shí)引發(fā)牙髓炎，通常需要做殺神經(jīng)治療，也就是根管治療。

　　那什么是活髓保存治療呢？對(duì)于一部分牙髓損傷局限或可逆的患牙，醫(yī)生會(huì)使用一些新型生物活性材料覆蓋牙髓，保存牙髓的活力，這是一種嘗試保存神經(jīng)活性的治療方法。

　　活髓保存治療通常包括蓋髓術(shù)（間接蓋髓術(shù)、直接蓋髓術(shù)）和牙髓切斷術(shù)等，主要通過(guò)去除感染的牙體硬組織及受累牙髓，在近髓牙本質(zhì)表面或暴露的牙髓創(chuàng)面覆蓋蓋髓材料，促進(jìn)牙本質(zhì)橋形成和受損牙髓的愈合。

　　這是因?yàn)檠浪栌忻庖吆妥晕倚迯?fù)的能力。牙髓組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，牙齒齲壞露髓了，并不意味著牙髓就一定發(fā)生了不可逆的改變，尤其是臨床診斷為深齲或可復(fù)性牙髓炎的患牙，當(dāng)刺激去除時(shí)，牙髓仍有可能恢復(fù)正常狀態(tài)。

　　此外，健康牙髓中可能存在特定微生物群，而牙髓的防御和修復(fù)潛能可重塑牙髓微生物穩(wěn)態(tài)，改善局部微環(huán)境，恢復(fù)和維持牙髓健康。因此，對(duì)因齲露髓及存在可復(fù)性或不可復(fù)性牙髓炎的成熟恒牙，在去除感染因素和控制炎癥反應(yīng)后，受損牙髓有可能實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)。

　　02 什么情況下做活髓保存治療？
  不是所有患者都適合！

　　作為一種新興的牙科治療技術(shù)，活髓保存治療非常值得嘗試，它能保住牙髓的活力，最大限度地保護(hù)自己的天然牙齒，但它的適應(yīng)癥是比較嚴(yán)格的，需要專業(yè)醫(yī)生嚴(yán)格把握。

　　長(zhǎng)期以來(lái)，活髓保存治療主要應(yīng)用于年輕恒牙，這主要是因?yàn)槟贻p恒牙根尖孔粗大、牙髓血運(yùn)豐富，牙髓組織中細(xì)胞成分高，牙髓修復(fù)能力較強(qiáng)，再加上牙根發(fā)育不完全，保存活髓組織可以促進(jìn)牙根發(fā)育。

　　對(duì)于成熟恒牙來(lái)說(shuō)，由于牙根發(fā)育已完成，牙髓組織僅靠狹窄的根尖孔獲取血運(yùn)，因此活髓保存治療早期僅限于機(jī)械性或外傷原因引起的微小露髓，而齲源性露髓的成熟恒牙較少使用。傳統(tǒng)認(rèn)為，只有牙髓健康或可復(fù)性牙髓炎的患牙才能做活髓保存，而不可復(fù)性牙髓感染不適合這種方法。

　　2019年1月，歐洲牙髓病學(xué)會(huì)（European Society of Endodontology，ESE）發(fā)表指南指出，直接蓋髓術(shù)適用于外傷或醫(yī)源性露髓且牙髓健康、因齲露髓（伴或不伴可復(fù)性牙髓炎）的成熟恒牙。可見(jiàn)，在符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)和患者充分知情的前提下，利用生物活性材料進(jìn)行直接蓋髓可作為成熟恒牙機(jī)械性或齲源性露髓的一種治療方法。

　　越來(lái)越多臨床證據(jù)顯示，即使是不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎，也應(yīng)通過(guò)牙髓敏感測(cè)試、疼痛、牙髓出血等方式判斷牙髓狀態(tài)，如發(fā)現(xiàn)患牙可能有活髓組織存在，就有嘗試進(jìn)行活髓保存治療的可能性，其牙髓就有恢復(fù)功能的希望。

　　隨著牙髓組織病理學(xué)、牙髓生物學(xué)的研究進(jìn)展，以及治療手段的優(yōu)化和新型蓋髓材料的研發(fā)，活髓保存治療應(yīng)用于成熟恒牙的相關(guān)研究和臨床應(yīng)用不斷增多，直接蓋髓術(shù)用于治療露髓的成熟恒牙引起更多的關(guān)注。以前許多不能保存的患牙牙髓可以長(zhǎng)期保存，從而使患牙得到更長(zhǎng)久的保留。

　　03活髓保存治療成功率如何？

　　活髓保存治療的成功率在文獻(xiàn)報(bào)道中差異較大，為44%-90%。

　　多項(xiàng)臨床研究提示，病例選擇恰當(dāng)，使用生物活性材料行成熟恒牙直接蓋髓術(shù)的成功率可達(dá)90%以上。

　　活髓保存治療后，患牙有輕微冷熱敏感癥狀多屬正常反應(yīng)，如活髓保存成功，可逐漸自行緩解。

　　活髓保存治療后，仍有可能出現(xiàn)整個(gè)牙髓的感染（多表現(xiàn)為冷熱刺激痛、自發(fā)痛，或X線片顯示根尖周病變），這說(shuō)明進(jìn)行活髓保存治療的嘗試失敗了，需改行根管治療。

　　有的朋友要問(wèn)了，如果活髓保存治療失敗了還要做根管治療，為什么不能直接做根管治療？

　　當(dāng)然可以。露髓后未開(kāi)始活髓保存治療時(shí)，或在活髓保存治療的任何一個(gè)階段，患者都可以主動(dòng)選擇放棄活髓保存治療，行根管治療。

　　總體來(lái)說(shuō)，活髓保存治療還是值得做的，相當(dāng)于給牙齒多一次機(jī)會(huì)。

　　04活髓保存治療后需要復(fù)查嗎？

　　需要，而且相當(dāng)重要。

　　活髓保存的潛在并發(fā)癥包括根管鈣化、內(nèi)吸收和牙髓壞死等，患牙的牙髓情況需要長(zhǎng)期觀察，建議隨訪時(shí)間為術(shù)后1、3、6、12、24、36及48個(gè)月。

　　一旦有牙髓感染的跡象，牙髓變性或壞死，牙根內(nèi)外吸收，需改行根管治療。

　　有時(shí)，牙髓出現(xiàn)感染，但患者無(wú)自覺(jué)癥狀，不易發(fā)覺(jué)，因此需定期復(fù)診拍片，確認(rèn)根尖周仍處于健康狀態(tài)，否則需行根管治療。

　　病理性改變嚴(yán)重時(shí)，有可能需拔除患牙。如出現(xiàn)根管鈣化，可能增加根管治療的難度。

05活髓保存治療這么好
能替代根管治療嗎？

暫時(shí)還不行。

直接蓋髓術(shù)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢(shì)，具有良好的應(yīng)用前景。可以預(yù)期，隨著活髓保存理論研究的進(jìn)展和治療技術(shù)的推廣，加之其較低的治療成本，成熟恒牙牙髓炎的治療格局將發(fā)生變化，直接蓋髓術(shù)可以達(dá)到以微創(chuàng)生物治療手段改善患牙遠(yuǎn)期療效的目的。

然而，因目前尚缺乏客觀判斷牙髓病理狀態(tài)的有效手段，臨床上還不能準(zhǔn)確辨識(shí)患牙的牙髓損傷情況是否能康復(fù)，成熟恒牙的治療適應(yīng)證仍有待探索，故以新型生物活性材料作為蓋髓劑的治療療效尚需大量、長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐以及研究進(jìn)行驗(yàn)證。

相信未來(lái)，越來(lái)越多的患者能夠享受到活髓保存治療帶來(lái)的好處，最大限度地保護(hù)自己的天然牙齒！

南方醫(yī)科大學(xué)深圳口腔醫(yī)院（坪山）
活髓保存治療案例

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（以上病例圖片由牙體牙髓病科主任醫(yī)師朱奇博士提供）

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