口服抗栓藥物患者的拔牙攻略

南方醫(yī)科大學(xué)深圳口腔醫(yī)院（坪山）  臨床藥師   林冬梅

　　抗栓藥物是指對血栓的形成進(jìn)行防治，目的在于降低血栓事件的發(fā)生。抗栓藥物在臨床上分為兩大類：一種是為抗血小板聚集藥物，另一種是抗凝血藥物。抗栓藥物在防治血栓栓塞性疾病的同時，也增加了患者出血風(fēng)險，如同一把雙刃劍，解決問題的同時也帶來了問題。

　　拔牙手術(shù)是口腔科門診最常見的手術(shù)。面對紛繁復(fù)雜的抗栓藥物，口腔專科醫(yī)生們遇到了“停還是不停”的靈魂拷問。患者陷入了“做還是不做”的搖擺和糾結(jié)當(dāng)中。這時候臨床藥師義不容辭，從藥物的角度和大家說一說這個兩難的問題。

　　口服抗血小板藥物對拔牙手術(shù)的影響                      

　　臨床中抗血小板藥物主要為預(yù)防、治療動脈粥樣硬化性心血管疾病，靜脈血栓栓塞性疾病，缺血性腦卒中等疾病。可分為一級預(yù)防和二級預(yù)防。一級預(yù)防為預(yù)防尚未發(fā)生的腦卒中事件；二級預(yù)防是為降低患者出現(xiàn)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險。主要的抗血小板代表藥物為：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。由于以一級預(yù)防為目的的患者血栓風(fēng)險低，有研究認(rèn)為作為一級預(yù)防服用時，手術(shù)前可以停服抗血小板藥物。當(dāng)作為二級預(yù)防使用時，其減少嚴(yán)重心血管事件發(fā)生率的效果更確切。因此，中國血栓性疾病防治指南明確指出，應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病二級預(yù)防者，建議在接受牙科手術(shù)時繼續(xù)應(yīng)用。

　　口服抗凝藥物對拔牙手術(shù)的影響

　　臨床常見的口服抗凝藥可分為維生素K 拮抗劑類抗凝藥，以華法林為代表；以及非維生素K拮抗劑類抗凝藥，主要包括新型抗凝藥物如：達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班等。對于服用抗凝藥物的患者來說，其發(fā)生術(shù)后出血的風(fēng)險較服用抗血小板藥物患者高。

　　服用華法林的患者應(yīng)密切監(jiān)控其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），只有INR保持在目標(biāo)范圍內(nèi)才能控制血栓風(fēng)險，達(dá)到治療效果。INR可以直觀反映術(shù)后出血風(fēng)險。較高的INR值對應(yīng)著較高的拔牙術(shù)后出血風(fēng)險。

　　另一類常見口服抗凝藥物為新型抗凝藥物（NOACs）。臨床上主要用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的血栓形成和治療肺血栓和深靜脈血栓。因這類藥物在特定疾病中更高的安全性和有效性，以及無需頻繁檢測INR值而逐漸廣泛應(yīng)用。針對口服新型抗凝藥物的患者進(jìn)行牙科手術(shù)的圍手術(shù)期管理的高質(zhì)量研究還很欠缺，尚存在爭議。多數(shù)研究認(rèn)為口服新型抗凝藥物患者接受拔牙手術(shù)時無需停藥，出血事件通過加壓止血、縫合、生物止血材料應(yīng)用和傷口再處理都能解決。

　　也有研究表明由于新型抗凝藥物半衰期較短，且維持時間不如華法林長，手術(shù)時間距離上次服藥時間長短與術(shù)后出血相關(guān)，可把手術(shù)時間安排在藥物濃度低谷期或選擇術(shù)后服藥，有學(xué)者在實踐中把手術(shù)時間安排在服藥6 h 后，出血率較低，有一定參考價值。

　　在拔牙前也應(yīng)首先改善口腔衛(wèi)生和控制炎癥，既可以減少抗生素使用需求，也可以避免炎癥帶來的出血風(fēng)險。

　　隨著人口老齡化和社會經(jīng)濟(jì)水平的提高，心腦血管患病人數(shù)逐漸增加并趨向低齡化，口服抗栓藥物患者會越來越多，這類患者的拔牙圍手術(shù)期管理相對于其他患者會更加復(fù)雜，需要我們更加嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的對待。